IV. Dane Uczestnika

Imię
Nazwisko
PESEL (11 cyfr)
Data urodzenia

Typ i nr dokumentu (dot. w przypadku braku PESEL)

Płeć Proszę wybrać opcjęKobietaMężczyzna
WIEK (w chwili przystąpienia do projektu)

V. Dane kontaktowe

Telefon
E-mail

(należy podać miejsce zamieszkania, tj. miejscowość, w której przebywa się z zamiarem stałego pobytu)

Typ miejsca zamieszkania (DEGURBA-3):

Proszę wybrać opcjęObszar wiejski / słabo zaludniony (wieś lub miejscowość do ok. 5 tys. mieszkańców)Obszar pośredni (miasto od ok. 5 tys. do 50 tys. mieszkańców)Obszar miejski / gęsto zaludniony (miasto powyżej 50 tys. mieszkańców)

Sposób zgłoszenia:
Proszę wybrać opcjęOsoba z wolnego naboruOsoba skierowana przez pracodawcę

VIII. STATUS UCZESNIKA W CHWILI PRZYSTĄPIENIA DO PROJEKTU

OSOBA OBCEGO POCHODZENIA

tzn. cudzoziemcy, czyli każda osoba, która nie posiada polskiego obywatelstwa, bez względu na fakt posiadania lub nie obywatelstwa/obywatelstw innych krajów

Proszę wybrać opcjęTAKNIE

OSOBA Z PAŃSTWA TRZECIEGO

tzn. osoba, która jest obywatelami krajów spoza UE lub bezpaństwowiec

Proszę wybrać opcjęTAKNIE

OSOBA NALEŻĄCA DO MNIEJSZOŚCI NARODOWEJ LUB ETNICZNEJ

mniejszości narodowe: białoruska, czeska, litewska, niemiecka, ormiańska, rosyjska, słowacka, ukraińska, żydowska; mniejszości etniczne: karaimska, łemkowska, romska, tatarska; społeczności marginalizowane: Romowie

Proszę wybrać opcjęTAKODMOWA PODANIA INFORMACJINIE

OSOBA BEZDOMNA LUB DOTKNIĘTA WYKLUCZENIEM Z DOSTĘPU DO MIESZKAŃ

1. Bez dachu nad głową, w tym osoby żyjące w przestrzeni publicznej lub zakwaterowane interwencyjnie;
2. Bez mieszkania, w tym osoby zakwaterowane w placówkach dla bezdomnych, w schroniskach dla kobiet, schroniskach dla imigrantów, osoby opuszczające instytucje penitencjarne/karne/medyczne, instytucje opiekuńcze, osoby otrzymujące długookresowe wsparcie z powodu bezdomności - specjalistyczne zakwaterowanie wspierane);
3. Niezabezpieczone zakwaterowanie, w tym osoby w lokalach niezabezpieczonych – przebywające czasowo u rodziny/przyjaciół, tj. przebywające w konwencjonalnych warunkach lokalowych, ale nie w stałym miejscu zamieszkania ze względu na brak posiadania takiego, wynajmujący nielegalnie lub nielegalnie zajmujące ziemie, osoby posiadające niepewny najem z nakazem eksmisji, osoby zagrożone przemocą;
4. Nieodpowiednie warunki mieszkaniowe, w tym osoby zamieszkujące konstrukcje tymczasowe/nietrwałe, mieszkania substandardowe - lokale nienadające się do zamieszkania wg standardu krajowego, w warunkach skrajnego przeludnienia;
5. Osoby niezamieszkujące w lokalu mieszkalnym w rozumieniu przepisów o ochronie praw lokatorów i mieszkaniowym zasobie gminy i niezameldowane na pobyt stały, w rozumieniu przepisów o ewidencji ludności, a także osoby niezamieszkujące w lokalu mieszkalnym i zameldowaną na pobyt stały w lokalu, w którym nie ma możliwości zamieszkania.

Proszę wybrać opcjęTAKNIE

OSOBA Z NIEPEŁNOSPRAWNOŚCIAMI

Za osoby z niepełnosprawnościami uznaje się osoby w świetle przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych, a także osoby z zaburzeniami psychicznymi, o których mowa w ustawie z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego. Potwierdzeniem statusu osoby z niepełnosprawnością jest w szczególności odpowiednie orzeczenie lub inny dokument poświadczający stan zdrowia.

W przypadku odpowiedzi „tak", w późniejszym etapie rekrutacji, po zakwalifikowaniu się należy przedłożyć dokument potwierdzający status osoby z niepełnosprawnością.

Proszę wybrać opcjęTAKODMOWA PODANIA INFORMACJINIE

IX. OŚWIADCZENIE O WYRAŻENIU ZGODY NA WYKORZYSTYWANIE WIZERUNKU

X. OŚWIADCZENIE

W terminie 4 tygodni po zakończeniu udziału w projekcie przekażę Beneficjentowi dane dotyczące mojego statusu na rynku pracy oraz informacje na temat udziału w szkoleniu oraz uzyskania kwalifikacji.

Ja niżej podpisany/a oświadczam, że:

• zapoznałem/am się z dokumentacją projektu, tj. Regulaminem rekrutacji i uczestnictwa oraz Załącznikiem nr 1 (Klauzula RODO) .

• zapoznałem/am się z zapisami Regulaminu dotyczącymi praw i obowiązków Uczestnika/czki projektu i w przypadku zakwalifikowania się zobowiązuję się do ich przestrzegania,

• zostałem/-am poinformowany/a, że projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Fundusze Europejskie dla Wielkopolski 2021–2027,

• zostałem/-am poinformowany/-a, że złożenie niniejszego formularza nie jest jednoznaczne z zakwalifikowaniem mnie do udziału w projekcie,

• wyrażam zgodę na poddanie się badaniom ewaluacyjnym w trakcie realizacji projektu oraz po jego zakończeniu,

• zgodnie z wymogami projektu jestem uprawniony/a do uczestniczenia w nim (spełniam warunki kwalifikowalności),

• jestem świadomy/a odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą.

Akceptuję Regulamin oraz Załącznik nr 1 (Klauzula RODO).* (pole obowiązkowe)

Oświadczam, że wszystkie dane podane przeze mnie są prawdziwe.* (pole obowiązkowe)